Carta de un médico de familia sobre la eficacia de la vacuna contra el coronavirus

Reproducimos, con su consentimiento, una carta de Fernando Sanz Santa Cruz —médico de familia que en los últimos años ha venido ejerciendo su trabajo en Salamanca— en la que el autor intenta responder a distintas preguntas sobre la eficacia de la vacuna contra el coronavirus o al menos reflexionar sobre ello:

CARTA A UN SOBRINO QUE ME PREGUNTÓ SOBRE LA VACUNA DEL CORONAVIRUS

Por FERNANDO SANZ SANTA CRUZ
Médico de Familia

Me preguntas, P., que si debes vacunarte del corona. Somos legión los que nos hacemos esa pregunta. El hecho de dudar debería ser gozoso. Nos pone a pensar, a dialogar. Nos pone a prueba. Pero en este caso vivimos las dudas con angustia y con prisa. El factor que parece estar siempre presente en la pandemia es la prisa. Tenemos prisa porque tenemos miedo y porque tenemos presión. Presión publicitaria, en el peor significado del término, y en ambos sentidos. La información parece clara pero no siempre es fácil de interpretar. Y hay demasiada.

Así que dudemos juntos recorriendo algunos argumentos, al menos para comprender de qué va el debate.

Eficacia de la vacuna: ¿por qué los ensayos clínicos dan, por ejemplo, “una eficacia del 95%” y otras fuentes hablan de “eficacia desconocida”? Los ensayos clínicos que conocemos (básicamente Pfizer y Moderna, en este momento) tienen problemas metodológicos, como casi siempre, y eso no invalida sus conclusiones pero las debilita. Se trata de cuestiones técnicas, un poco áridas, pero repaso algunas para entender de qué tipo de debilidad hablamos

• No son independientes. Los ensayos promovidos por el fabricante siempre generan recelo. Se toman en consideración cuando sus resultados pueden compararse con otros ensayos independientes. En este caso no los hay ni los va a haber a corto plazo al menos. Tenemos lo que tenemos.
• Tienen problemas de enmascaramiento. En la metodología del ensayo clínico es esencial que ni los pacientes ni los investigadores sepan si están en el grupo de vacunados o en el grupo de placebo. En este caso (y en general en los ensayos con vacunas) muchos sujetos pueden deducir que están en el grupo de vacunados y muchos investigadores también (para empezar, los que administran las sustancias lo saben). Los problemas de enmascaramiento debilitan la potencia del estudio.
• La definición de “caso” en los ensayos que se conocen es débil. Si vamos a medir cuantos casos hay en el grupo de estudio y en de placebo es muy importante la forma en la que establecemos a qué llamamos un caso. En los ensayos de Pfizer y Moderna el caso se define por sospecha clínica más PCR. No se hace PCR a todos ni tampoco ante cualquier síntoma. Es probable que se escapen casos sobre todo en el grupo de vacuna.
• Los ensayos cifran la eficacia de la vacuna en que evite el contagio a corto plazo. Las demás cosas (eficacia a largo plazo, si evita o no las formas graves…) no las miden porque no las pueden medir, porque no fueron diseñados para eso.
• Y sobre todo, es decisiva la presentación de los datos. La manera en la que se “dicen” los resultados. La manera en que se difunde a los medios de comunicación es siempre en términos de riesgo relativo, el famoso “95 % de eficacia”. Ese es un parámetro vistosísimo pero puede resultar engañoso (ejemplo: si todo mi capital en la vida asciende a 100 € y el tuyo a 200, en términos relativos tú eres un 100% más rico que yo. Pero eso no es cierto: ambos somos igual de pobres). El parámetro de eficacia preferido por los amantes de la epidemiología es el NNT, el número necesario de pacientes que hay que tratar para tener un resultado positivo. En el ensayo de Pfizer el NNT es de 119. Eso también se puede decir de varias maneras: vacunar a 119 personas sirve para que 1 se libre del contagio; o bien: de cada 119 personas que se vacunan 118 sólo consiguen exponerse a los efectos secundarios. Aunque un NNT de 119 parece un mal dato, tampoco lo es: hay tratamientos y estrategias preventivas celebradísimas que tienen NNT bastante peores. Y si lo que se evita es mortalidad o secuelas, no te digo…

Conclusión: las vacunas son eficaces. No tanto como dicen, pero lo son. No sabemos si las que se comercialicen posteriormente serán más eficaces o menos. Desgraciadamente tampoco sabemos aún si serán compatibles entre ellas. Su eficacia se añade a las medidas de protección que utilizamos pero en absoluto nos permite relajarlas. La relajación de las medidas nunca dependerá del porcentaje de población vacunada sino de las estimaciones de la incidencia.

Seguridad de la vacuna: ¿por qué leer datos de la seguridad de las vacunas genera tanta inseguridad? Yo creo que en este caso operan varios factores:

La rapidez con la que se han comercializado genera recelo. Pero el famoso procedimiento de urgencia de las agencias de seguridad no es tan excepcional: se usa mucho últimamente, aunque para tratamientos de uso marginal, antitumorales concretamente. Acorta (y abarata) los estudios precomercialización y los trámites de registro en los tratamientos que no tienen alternativa comercializada y se dirigen a patología relevante.

A mi juicio y el de otros cuyo criterio respeto, lo que se puede dar por probado con un margen de error razonable es aplicable sólo a la población mayoritaria en los ensayos: adultos de entre 16 y 75 años sin patología relevante. Lamentablemente hay pocos ancianos en los ensayos. Son los primeros que se están vacunando y obviamente los que menos se van a negar, porque serán también los más beneficiados en términos de mortalidad. Si hay algún conejillo de indias en esto, son ellos. Pero no se pueden permitir renunciar a serlo. Tampoco hay datos suficientes de embarazadas, mujeres en periodo de lactancia, niños, adultos con patología grave o inmunodeprimidos.
No hay datos de seguridad a largo plazo porque no los puede haber.

Las vacunas de Pfeizer y Moderna son de ácidos nucleicos, un tipo de vacuna nuevo, por lo que tampoco hay todavía experiencia para otras vacunas de ese tipo. Algunas posturas alarmistas proceden de las sospechas de que otras vacunas de ese grupo, en concreto las de ADN, sean demasiado agresivas para las células. Pero las vacunas de Pfeizer y Moderna son de ARN, teóricamente no entran en el núcleo de la célula, y no se les pueden imputar esas sospechas. No hay datos empíricos que lo confirmen ni los habrá por ahora.

Hay mucho temor social frente a los efectos secundarios graves. Esos efectos, si los hay, serán raros. Se considera que el ensayo de Pfizer podría detectar con una seguridad razonable efectos graves que se produjeran con una incidencia mayor de 1 caso cada 10.000 vacunados. No está mal. Pero, por ejemplo, la polémica de la vacuna del sarampión procedía en parte de que produce un caso de encefalitis por cada millón de vacunados. Por otro lado, se va a vacunar muy deprisa y pronto habrá mejores datos sobre efectos secundarios raros.

Hay datos en la parafernalia de la vacunación que generan incertidumbre: hay quien se pregunta por qué los equipos de vacunación llevan equipos de reanimación cardiopulmonar. (Habría que preguntarse entonces si, dada la frecuencia de anafilaxia por anisakis, no deberían también tenerlos en las pescaderías y en los restaurantes…). Hay reacciones anafilácticas en la vacunación pero no parece que sean excesivas.

Tampoco ayuda en escenario tan complicado el que la frivolidad y el morro de la industria farmacéutica no tenga límites. Por ejemplo, las recomendaciones de seguridad no son las mismas en la documentación que el fabricante envía a sus clientes en USA y en UK. Ya les vale… Pero ellos siempre son así.

Conclusión: La seguridad a corto plazo no parece muy distinta a la de otras vacunas. La seguridad a largo plazo no la conocemos, por la misma razón por la que no conocemos los efectos a largo plazo de la infección por el virus.

Hasta aquí lo que habitualmente se pregunta cualquier persona. Si sirve para algo y si me hará daño. Hay algunas otras preguntas incómodas pero interesantes. Por ejemplo: ¿Cómo se te quedaría el cuerpo si te sale una PCR + después de haber rechazado la vacuna? y no es una pregunta retórica: es que no a todos se nos quedaría igual, y puede ser también un elemento de decisión. O: ¿será verdad que van a guardar la confidencialidad del registro de vacunados o me van a terminar pidiendo un certificado de vacunación para viajar? Sin respuesta, claro.

Pero el grueso del debate no está en estas cuestiones. Es un debate de salud pública y la pregunta es si debemos gastarnos el dinero en vacunación o en otras cosas. Es un debate político.

Por otro lado, una observación para quienes se planteen esperar a vacunarse: hablaríamos de esperar bastante porque aunque lo que está pendiente de comercializar próximamente es de tecnología distinta (una de ellas es una vacuna clásica) habrá que esperar un año o dos para tener buenos datos comparativos que aclaren cuál es la mejor opción. Si la opción es entre vacunarse ahora o en mayo, probablemente haya poca diferencia.

Un último apunte a propósito de lo que dicen mis fuentes habituales. Me interesa habitualmente la posición de British Medical Journal, mucho más que las de otras grandes revistas. Peter Doshi, uno de sus editores, ha sido crítico con los planteamientos de los estudios, en concreto con que se fije la eficacia en la reducción de contagios y no de mortalidad. No parece que tenga sospechas de pufos ni de información encubierta. En España las posiciones críticas frente a las vacunas dentro del rigor metodológico las lidera a mi entender www.nogracias.org, que critica otros aspectos del manejo de la pandemia y no tiene una beligerancia clara en contra (lo digo porque cuando la tienen no se callan). Con las sociedades científicas hay que tener un poco de cuidado porque muchos de sus entusiasmos están pagados con meriendas lujosas. Aquella de la que más me fío en este terreno, la sociedad española de salud pública y administración sanitaria https://sespas.es/, no se ha posicionado. Y tampoco suelen callarse cuando saben algo.